Versorgungsanalyse Hilfeseiten

Release-Notiz

V3

Implementierung von Klinikprofilen in Abhängigkeit zum Analysezustand (IST vs. Soll 1 vs. Soll 2)
Anpassung der Kalkulationsfunktion mit zusätzlichen Anzeigen von Spaltenwerten
Geographische Filterfunktion nach Regierungsbezirken
Geographische Filterfunktion nach Versorgungsgebieten
Anpassung von Zoom-Level zur Darstellung der Erreichbarkeit in der Gesamtbetrachtung von Bundesländern

V2

Anzeigen von Werten/Fallzahlen für Kreisflächen außerhalb der zu beplanenden Versorgungsregion
Markierte Krankenhausstandorte zur Sicherstellung in Tabellen und Karten

V1

Verfeinerte Auswahlmöglichkeiten bei Bestimmungen der prozentualen Grenzwerte
Aufnahme von Filterkriterien (Landkreis und PLZ-Gebiete) in sämtliche Ergebnisse der Simulation
Möglichkeit gespeicherte Simulationen nachträglich zu editieren

Hintergrund

Die „Versorgungsanalyse“ ist Teil der vom Bundesministerium für Gesundheit an die Unternehmen Oberender AG und BinDoc GmbH beauftragten Folgenabschätzung der Auswirkungen der Krankenhausreform. Die Versorgungsanalyse besteht aus zwei Komponenten, der „Simulation“ und der „Kalkulation“. Während sich die Simulation primär auf Folgen für die Versorgung der Bevölkerung unter Berücksichtigung von Bedarfen und Angeboten abstellt, fokussiert die Kalkulation den Aspekt der Vorhaltevergütung.

Funktionen

Die im KHVVG enthaltenen Regelungen zu Leistungsgruppen und der damit verbundenen Vorhaltevergütung etablieren eine neue, die Versorgungslandschaft strukturierende Logik. Für die Simulation der Folgen wird deshalb ein Modell benötigt, welches die Versorgungsbedeutung und Bedarfsnotwendigkeit einzelner Krankenhausstandorte für unterschiedliche Leistungsgruppen abbildet. Das Modell muss in der Lage sein, verschiedene Szenarien für Veränderungen der Versorgungsstruktur abzubilden und dabei die Wahlentscheidungen der Bürger:innen (Patientenpräferenz) und Erreichbarkeit gleichsam zu berücksichtigen. Die AG Auswirkungsanalyse der Regierungskommission hat vor diesem Hintergrund gemeinsam mit Vertretern des GKV-Spitzenverbandes ein generisches Modell entwickelt und veröffentlicht (Schmitt et al. 2024, Krankenhausreform in Deutschland: Populationsbezogenes Berechnungs- und Simulationsmodell zur Planung und Folgenabschätzung, Monitor Versorgungsforschung (3)2024, S. 37-50, DOI: 10.24945/mvf.03.24.1866-0533.2606). Die implementierten Simulationen orientieren sich an dem von Schmitt et al. 2024 vorgelegten Modell.

Datengrundlage

Die in dieser Analyse verwendeten Daten für das Datenjahr 2023 stammen vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) und wurden mit Hilfe des durch das InEK entwickelten Leistungsgruppen-Groupers durch das InEK selbst aufbereitet (Datenlieferung per 30.9.2024). Es handelt sich um aggregierte Daten auf Standortebene (Fallzahl, VCMI; je Leistungsgruppe) bzw. auf Ebene der PLZ-5-Regionen (Patienten je Leistungsgruppe. Sämtliche Auswertungen basieren auf den vom InEK bereitgestellten Informationen und unterliegen allen Limitationen, die der vom InEK entwickelte Leistungsgruppen-Grouper zum 30.9.2024 aufwies. Diesbezügliche Fragen können nur durch den Ersteller des Groupers beantwortet werden. Siehe hierzu auch den Abschnitt Limitationen.

Die Daten wurden ergänzt um Bevölkerungsdaten des statistischen Bundesamtes. Für geographische Analysen wurde ein Raster mit 1x1km Kantenlänge erzeugt, den sogenannten Marktzellen. Diese enthalten Informationen zur Wohnbevölkerung bzw. Patientenherkunft. Über statistische Modelle erfolgt ggf. im Zuge der oben ausgeführten Modellierung eine Neuverteilung von Patienten dieser Marktzellen auf Krankenhausstandorte.

Elemente

Die Komponenten Simulation und Kalkulation können im linken Menüband angesteuert werden.

Erstellung einer Versorgungsanalyse

Die Durchführung einer Versorgungsanalyse beginnt mit der Vergabe eines Namens, unter welchem die Analyse auch abgespeichert wird, sowie mit der Definition von Filterbedingungen (Grenzwert für Mindestvorhaltezahl; Bundesland; Leistungsgruppe). Jeder Nutzer ist für die Nutzung auf sein originäres Bundesland beschränkt. Patientenwanderungen werden jedoch stets über Bundeslandgrenzen hinweg abgebildet. Die zu Beginn einer Versorgungsanalyse getroffenen Auswahlparameter sind für den jeweiligen Analysedurchgang fixiert. Soll eine andere Leistungsgruppe analysiert werden, muss ein neuer Durchgang gestartet werden. Soll nicht das ganze Bundesland sondern nur eine Teilregion analysiert werden, können weitere geographische Filter ergänzt werden.

IST-Zustand (Karte + Bedarfsabdeckung + Kliniken)

Im IST-Zustand zeigt eine Karte geovisualisiert die Anzahl und Verteilung von Fallzahlen in Abhängigkeit zu den Filterbedingungen (Bundesland; Leistungsgruppe) nach Krankenhausstandorten. Im IST-Zustand der Versorgungsanalyse wird jeder Krankenhausstandort mit einer Fallzahlhöhe pro Leistungsgruppe dargestellt.

Das tabellarische Ergebnis der Bedarfsabdeckung liefert eine Information zur Bedarfsnotwendigkeit im Sinne der Erreichbarkeit von Krankenhausstandorten in PKW-Fahrzeitminuten ausgehend von den Wohnorten einer Bevölkerung (absolut, relativ, kumuliert) eines Bundeslandes und der Verteilung von Krankenhausstandorten im IST-Zustand. Der separate Ausweis der Personen innerhalb der Erreichbarkeitsgrenze bezieht sich auf die im KHVVG hinterlegten 30 und die 40 Minuten. Diese implizieren nicht, dass der Gesetzgeber in diesen Minuten eine Erreichbarkeit der jeweiligen Standorte für alle Bürger vorsieht oder als erforderlich erachtet. Es ist lediglich ein Prüfkriterium für die Definition der Sicherstellung der Versorgung bezüglich der Verpflichtung zur Erfüllung von einzelnen Qualitätsanforderungen.

Das tabellarische Ergebnis in der Rubrik Kliniken zeigt alle Kliniken eines Bundeslandes, die an der Versorgung der jeweiligen Leistungsgruppe teilnehmen, sowie eine Information zur Versorgungsbedeutung von Krankenhausstandorten durch das Ausweisen diverser Kennzahlen pro Klinikstandort.

Alle drei Rubriken (Karte, Bedarfsabdeckung und Kliniken) wenden auch die ggf. bei der Erstellung definierten weiteren Filter an, sodass Erreichbarkeiten etc. sich nur auf diese Teilregion beziehen.

SOLL 1 - Zustand (Karte + Bedarfsabdeckung + Kliniken)

SOLL 1 zeigt den Zustand nach Anwendung einer Mindestvorhaltezahl. Entsprechend zeigt der Zustand geovisualisiert die Anzahl und Verteilung von Fallzahlen in Abhängigkeit zu den Filterbedingungen (Bundesland; Leistungsgruppe) nach Krankenhausstandorten ohne Standorte, welche die Mindestvorhaltezahl nicht erreichen, das heißt, deren Fallzahl in einer Leistungsgruppe unterhalb der Mindestvorhaltezahl der Leistungsgruppe liegt. Die tabellarischen Rubriken weisen die gleichen Kennzahlen aus wie im „IST-Zustand“, allerdings auf einer nach Anwendung der Mindestvorhaltezahl bereinigten Datenbasis. Betroffene Patienten wurden wieder per Gravitationsmodell neu auf alternative Standorte verteilt.

Die Mindestvorhaltezahlen nach § 135f (1) SGB V sind nach § 135f (4) SGB V durch das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates auf Grundlage einer durch das IQWiG erarbeiteten Empfehlung festzulegen. Im vorliegenden Fall wird basierend auf Schmitt et al. 2024, S. 39, sowie KHVVG-GE, S. 178f., eine fiktive Mindestvorhaltezahl implementiert. Der in § 135f (4) SGB V beschriebene Prozess kann auch zu einer deutlich abweichenden Umsetzung führen. Die Mindestvorhaltezahl einer Leistungsgruppe ergibt sich im vorliegenden Fall aus einem kumulativen Grenzwert, der durch den Nutzer selbst festzulegen ist. Der Grenzwert beschreibt einen Anteil der bundesweiten Gesamtfallzahl der Leistungsgruppe von X %. Zur Ermittlung der Mindestvorhaltezahl in einer bestimmten Leistungsgruppe werden die in dieser Leistungsgruppe vertretenen Standorte entsprechend ihrer in dieser Leistungsgruppe erbrachten Fallzahl zunächst aufsteigend sortiert. Dann werden die Fallzahlen beginnend mit dem kleinsten Standort kumuliert, bis der - vom Nutzer festgelegte - kumulative Grenzwert von X% der Gesamtfallzahl erreicht wird. Die Fallzahl des letzten für die Erreichung des kumulativen Grenzwertes notwendigen Krankenhausstandortes definiert die Mindestvorhaltezahl der Leistungsgruppe. Alle Standorte, die weniger Fälle ausweisen, werden in dieser Leistungsgruppe von der Versorgung ausgeschlossen, sofern keine anderen Rechtsgründe dem entgegenstehen.

Krankenhausstandorte die der Liste der Krankenhäuser gemäß § 9 Absatz 1a Nummer 6 KHEntgG für das Jahr 2025 angehören (Stand: 30.06.2024) sind innerhalb der Versorgungsanalyse von der Anwendung von Mindestvorhaltezahlen ausgenommen.

SOLL 2 -Zustand (Karte + Bedarfsabdeckung + Kliniken)

Der Soll 2 - Zustand reflektiert den Zustand nach planerischen Eingriffen. Er lässt sich durch Änderungen ausgehend von Nutzereingaben erreichen. Das Hinzufügen von Änderungen erstreckt sich dabei auf Eröffnung und Schließung von Leistungsangeboten, ausgedrückt durch Leistungsgruppen, sowie die Änderung des Umfangs mit dem der Standort an der Leistungsgruppe an der Versorgung teilnimmt (Planfallzahl).

Änderungen hinzufügen

Je Krankenhausstandort können folgende Eingaben getroffen werden:

Leistungsgruppe erhalten aber Anpassung
1. durch fiktive erhöhende Planfallzahl
2. durch fiktiv gesenkte Planfallzahl
Leistungsgruppe schließen
Leistungsgruppe eröffnen inklusive Vergabe von Planfallzahl

Im nächsten Schritt wird der neue Soll-Zustand unter Berücksichtigung der Eingaben berechnet („Versorgungsanalyse erstellen“). Kapazitäten werden nicht abgebildet und stellen entsprechend keine im Modell hinterlegte Restriktion dar.

Nach erfolgter Berechnung werden die Ergebnisse gespeichert. Der Nutzer kann innerhalb der Rubriken wechseln, jedoch nicht in die vorangehenden Schritte zurückkehren. Ggf. muss eine neue Analyse erstellt werden.

Die Ergebnisse aller drei Zustände (IST vs. Soll 1 vs. Soll 2) werden im Ergebnis vergleichend gegenübergestellt.

Die Interpretation folgender Kennzahlen ist hervorzuheben:

Potenziell zu versorgende Einwohner: Entspricht der Summe von Einwohner, ausgehend ihrer Wohnorte/Marktzellen, für die ein jeweiliger Krankenhausstandort innerhalb von vorgegebenen Fahrtzeitkorridore als erreichbar gilt.
Einwohner, für die der LG-Standort der nächste ist: Entspricht der Summe von Einwohner, ausgehend ihrer Wohnorte/Marktzellen, für die ein jeweiliger Krankenhausstandort der nächstgelegene ist.

Komponente - Kalkulation

Zur Verteilung von Vorhaltebudget ist ein Kalkulationsschema anzunehmen. Das Schema berechnet den Vorhalteanteil eines Krankenhausstandortes, resultierend aus den Vorhalte-CMIs in Abhängigkeit zu einer Leistungsgruppe bezogen auf ein Bundesland. Die Versorgungsanalyse sieht bei Anwendung des Kalkulationsschema zur Berechnung der Vorhalteanteile gemäß KHVVG verschiedene Konstellationen vor (siehe Abbildung). Im Ergebnis erfolgt die Anpassung des Vorhalte-Casemix entweder auf Basis des V-CMI des Standortes oder des V-CMI des Bundeslandes. Da das Vorhaltebudget auf Ebene des Bundeslandes fixiert ist, erfolgt bei einer Ausweitung des Landes-Casemix durch höhere Plan-Fallzahlen zur Abwertung des Euro-Wertes pro Casemix-Punkt.

Variante 1 - Orientierung an Leistungsverlagerung durch Simulation/Gravitation

Eine Leistungsverlagerung oder -konzentration basierend auf Leistungsgruppen-Zuweisung bzw. -Schließung durch Simulation, wird bei der Kalkulation von Vorhalteanteilen pro Krankenhausstandort erhöhend oder absenkend berücksichtigt. Die Höhe des Wirkungsgrades wird dadurch bestimmt, dass die Summen der durchschnittlichen Vorhalte-CMI einer Leistungsgruppe eines Krankenhausstandortes gemessen an der Anzahl neu zu verteilender Fälle an den jeweils aufnehmenden Standort umverteilt werden. Wird eine neue Leistungsgruppe, die über das bisherige Leistungsangebot eines Krankenhauses hinausgeht, innerhalb der Simulation durch Planfallzahl an einem Standort platziert, werden die (Plan-)Fallzahl mit dem Vorhalte-CMI der entsprechenden Leistungsgruppe gemessen am Bundesland multipliziert.

Variante 2 - Orientierung an Planfallzahlen

Eine Leistungsverlagerung oder -konzentration basierend auf Leistungsgruppen-Zuweisung bzw. -Schließung durch Planfallzahlen, wird bei der Kalkulation von Vorhalteanteilen pro Krankenhausstandort erhöhend oder absenkend berücksichtigt. Die Höhe des Wirkungsgrades wird dadurch bestimmt, dass die Summen der durchschnittlichen Vorhalte-CMI einer Leistungsgruppe eines Bundeslandes gemessen an der Planfallzahl eines Standortes umverteilt werden.

Methodik - Gravitationsmodell

Zur Simulation der Ermittlung der Versorgungsbedeutung basierend auf den Daten des Jahres 2023 wurden Gravitationsmodelle genutzt. Grundlage des Modells ist die Annahme, dass die Wahl des Krankenhauses nicht gänzlich von der Wegstrecke abhängt und andere Faktoren die Wahl beeinflussen können. Es wird nicht immer nur das nächstgelegene Krankenhaus bei der Behandlungsortauswahl gewählt. Im Gravitationsmodell wird in Anlehnung an das populationsbezogene Simulationsmodell (vgl. Schmitt et. al 2024) davon ausgegangen, dass es innerhalb eines Fahrzeitradius von einem Drittel des leistungsgruppenspezifischen Erreichbarkeitskorridors keine fahrzeitabhängigen Prioritäten gibt, sondern in diesem engen Bereich andere Gründe für die Priorisierung einer Krankenhauswahl ausschlaggebend sind.

Limitationen

Der Versorgungsanalyse liegen keine Daten vor

zu Fachärzten je LG je Standort
zur Zuteilung der LG auf einzelne Standorte durch einzelne Bundesländer
zur finalen Ausgestaltung der Mindestvorhaltezahl
zur Festlegung einzelner Standorte als Fachklinik oder sektorenübergreifenden Versorger / Level 1i durch die Länder

Diese Lücken können in Teilen nur durch Annahmen der Nutzenden geschlossen werden.

Die gruppierten Ergebnisse nach Leistungsgruppen für das Berichtsjahr 2023 durch das InEK finden 1:1 Eingang in die Versorgungsanalyse. Eine veröffentlichte Beschreibung zum algorithmischen Aufbau des InEK-Grouper liegt nicht vor sodass die Möglichkeiten für eine umfassende Validierung limitiert sind.

Der Simulation liegt ein Gravitationsmodell zugrunde; dieses erzeugt statistische Aussagen, die sich im konkreten Einzelfall von der realen Inanspruchnahme mehr oder weniger deutlich unterscheiden können.

Nicht jedes Krankenhaus verwendet bei der Übermittlung der Behandlungsfälle bislang differenzierte Fachabteilungsschlüssel, die erkennen lassen, ob eine Behandlung in einer spezialisierten Fachabteilung erfolgte (etwa 0400 Nephrologie oder 0700 Gastroenterologie). Bei etlichen Leistungsgruppen ist für die Zuordnung der Behandlungsfälle auch die erbringende Fachabteilung relevant. Werden vom datenübermittelnden Krankenhaus nur allgemeine Fachabteilungsschlüssel verwendet oder werden Fälle trotz Vorliegen des Schlüssel in einer anderen Fachabteilung behandelt (zum Beispiel 0100 Innere Medizin), ist dem diesem Programm zugrunde liegenden Grouper eine Zuordnung des Behandlungsfalles zu einer spezialisierten Leistungsgruppen nicht möglich. Dies kann zu massiven Verschiebungen von Behandlungsfällen in allgemeinere Leistungsgruppen führen, bis dahin, dass spezialisierte Leistungsgruppen für einen Krankenhausstandort gar nicht angezeigt werden, obwohl der Standort eine Spezialisierung mit einer hohen Fallzahl hat. Die Behandlungsfälle und das zugehörige Vorhaltebudget werden dem betroffenen Krankenhaus aber vollständig zugeteilt, gegebenenfalls in einer allgemeineren Leistungsgruppe. Es ist geregelt, dass bis zum Wirksamwerden der Reformen alle Krankenhäuser differenzierte Fachabteilungsschlüssel verwenden und die Patienten korrekt zuordnen.

Eine der Limitationen der Datengrundlage ist ferner, dass fehlcodierte Fälle durch den Leistungsgrupppen-Grouper 1:1 ausgegeben und einer Leistungsgruppe eines Krankenhausstandortes zugeordnet werden. Dies führt dazu, dass zahlreiche Krankenhausstandorte Leistungsgruppen mit ein bis fünf Fällen ausweisen. Um die Übersichtlichkeit der Analysen zu gewährleisten, wurden in allen Leistungsgruppen mit einer bundesweiten Gesamtfallzahl von über 10.000 Fällen bei einem Ausweis von fünf oder weniger Fällen die Fallzahl auf null gesetzt, mithin die Annahme unterstellt, dass diese Leistungsgruppe auch im Status quo nicht bedient wird. Die Darstellung des IST-Zustands bildet die bereinigte Datengrundlage ab.

Systembeschreibung und Sicherheit

Übergeordnete Anforderungen an IT-Sicherheit

BinDoc gestaltet die Anwendungen und Verfahren so , dass für die darin gespeicherten Daten jederzeit die Vertraulichkeit, Integrität/Authentizität und Verfügbarkeit in angemessener Weise gewährleistet ist. Für den Betrieb der zentralen Komponenten gewährleistet BinDoc den Einsatz von marktüblichen IT-Sicherheitssystemen (u.a. Einsatz von Firewall- und Viren/Malware-Systemen) und Maßnahmen zur Sicherheitsüberwachung (u.a. Logging-Auswertungen). Die eingesetzten IT-Sicherheitssysteme und Maßnahmen entsprechen dem Stand der Technik. Darüber hinaus gewährleistet BinDoc, dass sicherheitsrelevante Updates zeitnah dauerhaft eingesetzt werden (Patchund Schwachstellenmanagement). BinDoc erstellt eine angemessene Dokumentation der Sicherheitsmaßnahmen (IT-Sicherheitsdokumentation).

Infrastruktur

Alle BinDoc Server sind in deutschen Rechenzentren. Der Schutz gegen unautorisierte Zugriffe auf alle kritischen Ressourcen von außen wird durch Firewalls und 2-Faktor-Authentifizierung sichergestellt. Zusätzliche Services werden über Microsoft Azure bereitgestellt und nutzen die eingebauten Funktionen für Autorisierung, Überwachung und Verschlüsselung.

System/Software

Die Anwendungen von BinDoc werden in agilen Prozessen entwickelt, diese erlauben schnelle und stabile Aktualisierungszyklen. Änderungen am Programmcode und der Bereitstellung der Anwendungen sind durch rollenbasierte Autorisierung beschränkt. Der Zugriff auf BinDoc-Systeme, Anwendungen und Daten ist beschränkt auf einzelne, ordnungsgemäß autorisierte Personen. Zugriffsberechtigungen der Mitarbeiter sind auf ein Minimum beschränkt je nach Aufgabenbereich. Die Authentifizierung der Anwendungsnutzer erfolgt durch Microsoft Active Directory. Systempasswörter werden vom Systemadministrator verwaltet und folgen einer starken Passwortrichtlinie. BinDoc Server nutzen Ubuntu als Betriebssystem und bieten administrative Sicherheit durch Nutzerund Gruppen-Restriktionen. Es werden automatisch in regelmäßigen Abständen Sicherheitskopien von Kundendaten erstellt. Die Sicherheitskopien werden verschlüsselt übertragen und gespeichert. BinDoc-Workstations nutzen Apple macOS oder Microsoft Windows basierte Betriebssysteme. BinDoc stellt verschiedene Richtlinien für die angemessene Nutzung der Hardware. Alle Workstations sind vor unautorisierten Zugriffen durch Passwortschutz und verschlüsselten Festplatten gesichert. Relevante Daten werden mit Hilfe von Microsoft SharePoint synchronisiert. Dies schützt sie vor Verlust und erlaubt einfache Widerherstellung nach IT Problemen.

Support

BinDoc nutzt Software zur Nachverfolgung von Supportanfragen. Kunden können Probleme oder andere Anfragen direkt durch ein entsprechendes Formular in der Anwendung einreichen. Kunden können außerdem direkt Kontakt via E-Mail herstellen. Die Support-Mitarbeiter erhalten die Kundenanfragen via Anwendung oder E-Mail und nutzen ein Online-Ticketsystem mit Funktionen für die Dokumentation, Verfolgung und Protokollierung aller ausgeführten Aktionen.

Integrität und ethische Werte

Integrität und ethische Werte sind essenzielle Bestandteile von BinDocs Kontrollumgebung. Sie beeinflussen das Design, die Verwaltung und das Monitoring aller Bestandteile. Das Management kommuniziert Entitätswerte und Verhaltensstandards zu Mitarbeitern durch Grundsätze und 4 Verhaltensregeln. Alle Mitarbeiter unterzeichnen eine Geheimhaltungsvereinbarung und stimmen zu keine vertraulichen Informationen gegenüber unautorisierten Dritten offen zu legen.

Sicherheitsbewusstsein

BinDoc nutzt eine Reihe von Prozessen zur Überwachung der Ergebnisse von verschiedenen Geschäftsbereichen. Das Management überprüft regelmäßig die Berichte und Protokolle. Das IT-Team überwacht die Systeme für Kapazität, Leistung und Ausfällen. Systemadministratoren überwachen Verletzungen der Sicherheitsrichtlinien inklusive von Server-Protokollen und Berichten. Die Systemadministratoren führen Tests der extern erreichbaren Teile der Firma aus, um auf aktuelle und kürzlich bekannte Schwachstellen zu testen. Nach Abschluss werden detaillierte Berichte erstellt, um geeignete Maßnahmen einzuleiten.

Informationen und Kommunikation

BinDoc nutzt eine Reihe von Kommunikationskanälen, um sicherzustellen, dass Termine und Aufgaben zeitnah übertragen werden können. Dies beinhaltet regelmäßige Meetings und Kommunikation via Microsoft Teams für zeitkritische Informationen. Historische Daten sind dokumentiert und gespeichert in internen Repositories für Geschäfts- und Supportaktivitäten.