Versorgungsanalyse

Funktionen

Die im KHVVG enthaltenen Regelungen zu Leistungsgruppen und der damit verbundenen Vorhaltevergütung etablieren eine neue, die Versorgungslandschaft strukturierende Logik.  Für die Simulation der Folgen wird deshalb ein Modell benötigt, welches die Versorgungsbedeutung und Bedarfsnotwendigkeit einzelner Krankenhausstandorte für unterschiedliche Leistungsgruppen abbildet. Das Modell muss in der Lage sein, verschiedene Szenarien für Veränderungen der Versorgungsstruktur abzubilden und dabei die Wahlentscheidungen der Bürger:innen (Patientenpräferenz) und Erreichbarkeit gleichsam zu berücksichtigen.

Die AG Auswirkungsanalyse der Regierungskommission hat vor diesem Hintergrund gemeinsam mit Vertretern des GKV-Spitzenverbandes ein generisches Modell entwickelt und veröffentlicht (Schmitt et al. 2024, Krankenhausreform in Deutschland: Populationsbezogenes Berechnungs- und Simulationsmodell zur Planung und Folgenabschätzung, Monitor Versorgungsforschung (3)2024, S. 37-50, DOI: 10.24945/mvf.03.24.1866-0533.2606). Die implementierten Simulationen orientieren sich an dem von Schmitt et al. 2024 vorgelegten Modell.

Elemente

Das entwickelte Tool dient der Simulation von Fallzahlenänderungen in Kliniken und deren Auswirkungen auf andere Standorte. Es ermöglicht die Verteilung oder Reduktion von Fällen und analysiert deren Einfluss auf Leistungsgruppen sowie das Gesamtbudget. Diese Dokumentation beschreibt die Funktionsweise, die zugrunde liegenden Algorithmen und wichtige Hinweise zur Nutzung.

Die Versorgungsanalyse besteht aus zwei Komponenten, der „Simulation“ und der „Kalkulation“. Während sich die Simulation primär auf Folgen für die Versorgung der Bevölkerung unter Berücksichtigung von Bedarfen und Angeboten abstellt, fokussiert die Kalkulation den Aspekt der Vorhaltevergütung.

Datengrundlage

Zugrundeliegende Berechnung der Einteilung in Leistungsgruppen der Simulation beruht auf folgendem Schema:

1. Analyse der Qualitätsberichte

Das Tool analysiert zunächst die Qualitätsberichte (Stand 2022) der Fachabteilungen eines Krankenhauses. Dabei werden folgende Schritte durchgeführt:

• Extraktion der relevanten ICD-Codes und Fallzahlen.

• Identifikation potenzieller spezifischer Leistungsgruppen basierend auf den Daten der RWE-Datenbank, welche mit unserem internen Algorithmus auf Basis der InEK Grouper Logik 2023 diese gruppiert.

2. Zuweisung zu spezifischen Leistungsgruppen

• ICD-Prüfung: Das Tool prüft, welche ICD-Codes theoretisch spezifische Leistungsgruppen auslösen könnten.

• OPS-Prüfung: Bei spezifischen Leistungsgruppen mit OPS-Anforderungen wird analysiert, ob die Klinik die technischen Möglichkeiten zur Erbringung der OPS hat. Eine direkte Zuordnung von ICDs zu OPS ist im Qualitätsbericht jedoch nicht möglich.

• Verteilung: Wenn die Anforderungen erfüllt sind, werden x Prozent der ICD-Codes den spezifischen Leistungsgruppen zugeordnet.

3. Zuweisung zu allgemeinen Leistungsgruppen

Alle übrigen Fälle, die nicht in spezifische Leistungsgruppen fallen, werden auf Basis des FAB-Schlüssels der Fachabteilung allgemeinen Leistungsgruppen zugeordnet.

Erstellung einer Versorgungsanalyse 

Die Durchführung einer Versorgungsanalyse beginnt mit der Vergabe eines Namens, unter welchem die Analyse auch abgespeichert wird, sowie mit der Definition von Filterbedingungen (Grenzwert für Mindestvorhaltezahl; Bundesland; Leistungsgruppe). Patientenwanderungen werden stets über Bundeslandgrenzen hinweg abgebildet. Die zu Beginn einer Versorgungsanalyse getroffenen Auswahlparameter sind für den jeweiligen Analysedurchgang fixiert. Soll eine andere Leistungsgruppe analysiert werden, muss ein neuer Durchgang gestartet werden. Soll nicht das ganze Bundesland sondern nur eine Teilregion analysiert werden, können weitere geographische Filter ergänzt werden.

IST-Zustand (Karte + Bedarfsabdeckung + Kliniken)

Im IST-Zustand zeigt eine Karte geovisualisiert die Anzahl und Verteilung von Fallzahlen in Abhängigkeit zu den Filterbedingungen (Bundesland; Leistungsgruppe) nach Krankenhausstandorten. Im IST-Zustand der Versorgungsanalyse wird jeder Krankenhausstandort mit einer Fallzahlhöhe pro Leistungsgruppe dargestellt.

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Ansicht der Kartendarstellung

Marktzellen

Deutschland wird in ein 1x1-Kilometerraster unterteilt. Jede Marktzelle umfasst:

• Bevölkerungsdaten (basierend auf Daten des Zensus).

• Berechnete Fahrzeiten zu umliegenden Kliniken (basierend auf OpenStreetMap).

Open

Ansicht der Marktzellen

Methodik - Gravitationsmodell

Zur Simulation der Ermittlung der Versorgungsbedeutung basierend auf den Daten des Jahres 2022 wurden Gravitationsmodelle genutzt. Grundlage des Modells ist die Annahme, dass die Wahl des Krankenhauses nicht gänzlich von der Wegstrecke abhängt und andere Faktoren die Wahl beeinflussen können. Es wird nicht immer nur das nächstgelegene Krankenhaus bei der Behandlungsortauswahl gewählt.

Berechnung der Fahrzeit der Marktzellen

1. Simulation von Fallzahlreduktionen

Bei einer Reduktion der Fallzahlen einer Klinik analysiert das Tool die umliegenden Marktzellen und verteilt die betroffenen Fälle basierend auf:

• Fahrzeiten: Nähere Kliniken erhalten höhere Priorität.

• Bevölkerungszahl: Marktzellen mit hoher Bevölkerung ziehen mehr Fälle auf sich

• Klinikgröße: Größere Kliniken ziehen mehr Fälle an. Die Größe ist hier durch die Anzahl der erbrachten Fälle definiert.

Die Verteilung erfolgt in zwei Schritten:

1. Analyse der Fahrzeiten und Bevölkerungsdichte der Marktzellen im Einzugsgebiet der betroffenen Klinik.

   1. Jede Marktzelle in einem Radius erhält einen Score zwischen 0 und 1. Dieser wird basierend auf der Gewichtung der Fahrzeit vom Zentrum der Marktzelle zur Position der Klinik berechnet. Zusätzlich fließt die Bevölkerungszahl der jeweiligen Marktzelle in die Gewichtung ein. Am Ende ergibt die Summe aller Scores den Wert 1.

   2. Die Anzahl der zu reduzierenden Fälle wird mit dem jeweiligen Score multipliziert, wodurch jeder Marktzelle eine bestimmte Anzahl an Fällen zugewiesen wird. Auf diese Weise wird die potenzielle Herkunft der Patienten in Bezug auf den Standort simuliert.

2. Zuordnung der Fälle zu erreichbaren Kliniken basierend auf Größe und Entfernung.

   1. Für jede Marktzelle werden folgende Schritte durchgeführt:

      1. Ermittlung der relevanten Krankenhäuser: Zunächst werden alle Krankenhäuser im Umkreis identifiziert, die die betreffende Leistungsgruppe anbieten.

      2. Berechnung eines Klinik-Scores: Für jedes dieser Krankenhäuser wird ein Score zwischen 0 und 1 berechnet. Dieser basiert auf der Fahrzeit zur Klinik sowie der Anzahl der Fälle, die die Klinik bereits behandelt. Die Summe aller Scores ergibt dabei immer 1.

      3. Die Fälle der Marktzelle werden dann mit den Scores multipliziert.

   2. Abschließend werden die zugewiesenen Fälle für jede Klinik summiert, wodurch die neue Gesamtfallzahl im Markt ermittelt wird.

2. Simulation von Fallzahlhinzunahmen

Bei einer Hinzunahme von Fallzahlen zieht das Tool Fälle aus anderen Kliniken ab, da die Gesamtfallzahl konstant bleibt. Hierbei werden die entziehenden Kliniken anhand folgender Kriterien gewichtet:

• Entfernung zur aufnehmenden Klinik.

• Fallzahl und Kapazität der entziehenden Klinik.

Das tabellarische Ergebnis der Bedarfsabdeckung liefert eine Information zur Bedarfsnotwendigkeit im Sinne der Erreichbarkeit von Krankenhausstandorten in PKW-Fahrzeitminuten ausgehend von den Wohnorten einer Bevölkerung (absolut, relativ, kumuliert) eines Bundeslandes und der Verteilung von Krankenhausstandorten im IST-Zustand.

Der separate Ausweis der Personen innerhalb der Erreichbarkeitsgrenze bezieht sich auf die im KHVVG hinterlegten 30 und 40 Minuten. Diese implizieren nicht, dass der Gesetzgeber in diesen Minuten eine Erreichbarkeit der jeweiligen Standorte für alle Bürger vorsieht oder als erforderlich erachtet. Es ist lediglich ein Prüfkriterium für die Definition der Sicherstellung der Versorgung bezüglich der Verpflichtung zur Erfüllung von einzelnen Qualitätsanforderungen.

Das tabellarische Ergebnis in der Rubrik Kliniken zeigt alle Kliniken eines Bundeslandes, die an der Versorgung der jeweiligen Leistungsgruppe teilnehmen, sowie eine Information zur Versorgungsbedeutung von Krankenhausstandorten durch das Ausweisen diverser Kennzahlen pro Klinikstandort.

Zudem sind Sicherstellungs-Standorte gekennzeichnet.

In der Spalte Standort findet sich ein Link zu den Standort-Profilen mit näheren Informationen des Standortes.

Alle drei Rubriken (Karte, Bedarfsabdeckung und Kliniken) wenden auch die ggf. bei der Erstellung definierten weiteren Filter an, sodass Erreichbarkeiten etc. sich nur auf diese Teilregion beziehen.

SOLL 1 - Zustand (Karte + Bedarfsabdeckung + Kliniken)

SOLL 1 zeigt den Zustand nach Anwendung einer Mindestvorhaltezahl. Entsprechend zeigt der Zustand geovisualisiert die Anzahl und Verteilung von Fallzahlen in Abhängigkeit zu den Filterbedingungen (Bundesland; Leistungsgruppe) nach Krankenhausstandorten ohne Standorte, welche die Mindestvorhaltezahl nicht erreichen, das heißt, deren Fallzahl in einer Leistungsgruppe unterhalb der Mindestvorhaltezahl der Leistungsgruppe liegt. Die tabellarischen Rubriken weisen die gleichen Kennzahlen aus wie im „IST-Zustand“, allerdings auf einer nach Anwendung der Mindestvorhaltezahl bereinigten Datenbasis. Betroffene Patienten wurden wieder per Gravitationsmodell neu auf alternative Standorte verteilt.

Die Mindestvorhaltezahlen nach § 135f (1) SGB V sind nach § 135f (4) SGB V durch das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates auf Grundlage einer durch das IQWiG erarbeiteten Empfehlung festzulegen. Im vorliegenden Fall wird basierend auf Schmitt et al. 2024,  S. 39, sowie KHVVG-GE, S. 178f., eine fiktive Mindestvorhaltezahl implementiert. Der in § 135f (4) SGB V beschriebene Prozess kann auch zu einer deutlich abweichenden Umsetzung führen.

Die Mindestvorhaltezahl einer Leistungsgruppe ergibt sich im vorliegenden Fall aus einem kumulativen Grenzwert, der durch den Nutzer selbst festzulegen ist. Der Grenzwert beschreibt einen Anteil der bundesweiten Gesamtfallzahl der Leistungsgruppe von X %. Zur Ermittlung der Mindestvorhaltezahl in einer bestimmten Leistungsgruppe werden die in dieser Leistungsgruppe vertretenen Standorte entsprechend ihrer in dieser Leistungsgruppe erbrachten Fallzahl zunächst aufsteigend sortiert. Dann werden die Fallzahlen beginnend mit dem kleinsten Standort kumuliert, bis der - vom Nutzer festgelegte - kumulative Grenzwert von X% der Gesamtfallzahl überschritten wird.

Die Fallzahl des letzten für die Erreichung des kumulativen Grenzwertes notwendigen Krankenhausstandortes definiert die Mindestvorhaltezahl der Leistungsgruppe. Alle Standorte, die weniger Fälle ausweisen, werden in dieser Leistungsgruppe von der Versorgung ausgeschlossen, sofern keine anderen Rechtsgründe dem entgegenstehen.

Hier ein vereinfachtes Beispiel:

Krankenhausstandorte die der Liste der Krankenhäuser gemäß § 9 Absatz 1a Nummer 6 KHEntgG für das Jahr 2025 angehören (Stand: 30.06.2024) sind innerhalb der Versorgungsanalyse von der Anwendung von Mindestvorhaltezahlen ausgenommen. Diese werden mit folgendem Symbol neben ihrem Namen gekennzeichnet: “”.

SOLL 2 -Zustand (Karte + Bedarfsabdeckung + Kliniken)

Der SOLL 2 - Zustand reflektiert den Zustand nach planerischen Eingriffen. Er lässt sich durch Änderungen ausgehend von Nutzereingaben erreichen. Das Hinzufügen von Änderungen erstreckt sich dabei auf Eröffnung und Schließung von Leistungsangeboten, ausgedrückt durch Leistungsgruppen, sowie die Änderung des Umfangs mit dem der Standort an der Leistungsgruppe an der Versorgung teilnimmt (Planfallzahl).

Änderungen hinzufügen

Je Krankenhausstandort können folgende Eingaben für die ausgewählte Leistungsgruppe getroffen werden:

1. fiktive erhöhende Planfallzahl

2. fiktiv gesenkte Planfallzahl

Diese Einstellungen können gespeichert werden und in der Kalkulation als gespeicherte Annahmen direkt verwendet werden.

Der Nutzer kann innerhalb der Rubriken wechseln, jedoch nicht in die vorangehenden Schritte zurückkehren. Ggf. muss eine neue Analyse erstellt werden.

Die Ergebnisse aller drei Zustände (IST vs. Soll 1 vs. Soll 2) werden im Ergebnis vergleichend gegenübergestellt.

Die Interpretation folgender Kennzahlen ist hervorzuheben:

1. Potenziell zu versorgende Einwohner: Entspricht der Summe von Einwohner, ausgehend ihrer Wohnorte/Marktzellen, für die ein jeweiliger Krankenhausstandort innerhalb von vorgegebenen Fahrtzeitkorridore als erreichbar gilt.

2. Einwohner, für die der LG-Standort der nächste ist: Entspricht der Summe von Einwohner, ausgehend ihrer Wohnorte/Marktzellen, für die ein jeweiliger Krankenhausstandort der nächstgelegene ist.

Komponente - Kalkulation

Kalkulation

Im nächsten Schritt wird der neue Soll-Zustand unter Berücksichtigung der Eingaben berechnet. Kapazitäten werden nicht abgebildet und stellen entsprechend keine im Modell hinterlegte Restriktion dar.

Die zuvor getroffenen gespeicherten Einstellungen (SOLL 2) können hier direkt weiter verarbeitet werden.

Zur Verteilung von Vorhaltebudget ist ein Kalkulationsschema anzunehmen. Das Schema berechnet den Vorhalteanteil eines Krankenhausstandortes, resultierend aus den Vorhalte-CMIs in Abhängigkeit zu einer Leistungsgruppe bezogen auf ein Bundesland. Die Versorgungsanalyse sieht bei Anwendung des Kalkulationsschema zur Berechnung der Vorhalteanteile gemäß KHVVG verschiedene Konstellationen vor (siehe Abbildung unten). Im Ergebnis erfolgt die Anpassung des Vorhalte-Casemix entweder auf Basis des V-CMI des Standortes oder des V-CMI des Bundeslandes. Da das Vorhaltebudget auf Ebene des Bundeslandes fixiert ist, eine Ausweitung des Landes-Casemix durch höhere Plan-Fallzahlen zur Abwertung des Euro-Wertes pro Casemix-Punkt.

Einfach gesagt:
Es wird berechnet, wie viel Geld ein Krankenhaus bekommt, basierend auf seiner Leistung im Vergleich zu anderen Krankenhäusern. Das Budget für ein Bundesland ist aber begrenzt. Wenn mehr Fälle behandelt werden als geplant, bekommt jeder Punkt (Fall) weniger Geld.

Dies Schema wird hier bildlich veranschaulicht, je nach:

• Simulation / Kalkulation

• Zuwachs / Reduktion der Fälle

• neu entstandenen Leistungsgruppen / Bestandsleistungsgruppen

Variante 1 - Orientierung an Leistungsverlagerung durch Simulation/Gravitation

Eine Leistungsverlagerung oder -konzentration basierend auf Leistungsgruppen-Zuweisung bzw. -Schließung durch Simulation, wird bei der Kalkulation von Vorhalteanteilen pro Krankenhausstandort erhöhend oder absenkend berücksichtigt. Die Höhe des Wirkungsgrades wird dadurch bestimmt, dass die Summen der durchschnittlichen Vorhalte-CMI einer Leistungsgruppe eines Krankenhausstandortes gemessen an der Anzahl neu zu verteilender Fälle an den jeweils aufnehmenden Standort umverteilt werden. Wird eine neue Leistungsgruppe, die über das bisherige Leistungsangebot eines Krankenhauses hinausgeht, innerhalb der Simulation durch Planfallzahl an einem Standort platziert, werden die (Plan-)Fallzahl mit dem Vorhalte-CMI der entsprechenden Leistungsgruppe gemessen am Bundesland multipliziert.

Variante 2 - Orientierung an Planfallzahlen

Eine Leistungsverlagerung oder -konzentration basierend auf Leistungsgruppen-Zuweisung bzw. -Schließung durch Planfallzahlen, wird bei der Kalkulation von Vorhalteanteilen pro Krankenhausstandort erhöhend oder absenkend berücksichtigt. Die Höhe des Wirkungsgrades wird dadurch bestimmt, dass die Summen der durchschnittlichen Vorhalte-CMI einer Leistungsgruppe eines Bundeslandes gemessen an der Planfallzahl eines Standortes umverteilt werden.

Ergebnis der Kalkulation

Unterteilt wird das Ergebnis in die folgende Zustände:

IST

Beschreibt den Zustand nach der Einteilung der Leistungsgruppen ohne Bereinigungen oder Auswirkungen der Reform.

SOLL2 (Basis)

Beschreibt den Zustand nach den eigenen Annahmen der Fallzunahme / - reduktion die zuvor in der Simulation ausgewählt wurden.

Ziel

Beschreibt den Ziel-Zustand: Hier können Fälle beliebig abgeändert werden und deren Auswirkungen kalkuliert werden.

Δ SOLL2 → Ziel

Zeigt die Differenz zwischen dem Soll2 und dem Ziel-Zustand.

Berechnungsschritte des Vorhalte-Casemix-Volumens

Ihr Prozess basiert auf der Verknüpfung von Daten aus der RWE-Datenbank und den QB-Daten, um das Vorhalte-Casemix-Volumen pro Klinik zu berechnen. Kurz zusammengefasst läuft der Ablauf wie folgt:

1. Grunddaten aus der RWE-Datenbank:

   • Durchschnittliche CMI (Case Mix Index) pro ICD in der jeweiligen Leistungsgruppe wird herangezogen.

   • Berücksichtigt wird dabei, dass Fälle innerhalb einer Leistungsgruppe unterschiedlich "schwer" sein können.

2. Zusammenführung mit QB-Daten:

   • Aus den QB-Daten wird die ICD-Anzahl pro Fachabteilung berechnet.

   • Diese ICD-Anzahl wird auf die Leistungsgruppen verteilt, basierend auf der Fallanzahl und deren spezifischem CMI.

3. Erstellung der Tabelle:

   • Die resultierende Tabelle enthält die Spalten:

     • IK (Institutionskennzeichen),

     • SN (Standortnummer),

     • Lg_Nr (Leistungsgruppennummer),

     • Anzahl (Fallanzahl) und

     • Casemix.

4. Berechnung des Casemix-Volumens:

   • Das Casemix-Volumen pro Klinik und Leistungsgruppe wird ermittelt.

   • Dieses Volumen wird mit der durchschnittlichen V_CMI-Rate pro Leistungsgruppe multipliziert, um das Verhältnis der V_CMI zur normalen CMI zu berücksichtigen.

5. Ergebnis: Vorhalte-Casemix-Volumen:

   • Das berechnete Vorhalte-Casemix-Volumen pro Klinik wird ermittelt.

   • Im letzten Schritt erfolgt eine Aggregation auf Länderebene, indem die Werte für alle Kliniken eines Bundeslands summiert werden.

Das Ziel ist es, das Casemix-Volumen unter Berücksichtigung der spezifischen V_CMI-Rate abzubilden, um die Vorhalteleistung der Kliniken präziser darzustellen.

Limitationen

Der Versorgungsanalyse liegen keine Daten vor

• zu Fachärzten je LG je Standort

• zur Zuteilung der LG auf einzelne Standorte durch einzelne Bundesländer

• zur finalen Ausgestaltung der Mindestvorhaltezahl

• zur Festlegung einzelner Standorte als Fachklinik oder sektorenübergreifenden Versorger / Level 1i durch die Länder

Diese Lücken können in Teilen nur durch Annahmen der Nutzenden geschlossen werden.

Der Simulation liegt ein Gravitationsmodell zugrunde; dieses erzeugt statistische Aussagen, die sich im konkreten Einzelfall von der realen Inanspruchnahme mehr oder weniger deutlich unterscheiden können.